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AUTORISATION PARENTALE
Enfant
NOM

PRENOM

AGE

ANS

DATE NAISSANCE
Parents
NOM

PRENOM

ADRESSE
TELEPHONE
CHOIX

ACTIVITE

HEURE
DEPART

HEURE
RETOUR

TARIF

semaine 1
Du 23 au 27 décembre 2019

Selon le planning
d’activité

QF

Semaine 2
Du 30 décembre au 3 janvier 2020

Selon le planning
d’activité

QF

*Nous, parents, responsables légaux ou tuteurs de l’enfant déclarons autoriser l’association Mosaïque à photographier ou filmer mon enfant dans le cadre des activités d’animation réalisées. Ces
images seront susceptibles d’être utilisés sur différents supports tel que : Rapports d’activités, CDROM, Site internet de l’association et ce dans le but d’illustrer les bilans et activités de l’association
Mosaïque
*Les responsables légaux accordent le pouvoir à l’équipe d’animation de prendre toutes les décisions en cas de maladie ou d’accident nécessitant une intervention médicale ou chirurgicale.

Fait à Ecquevilly le
En cochant cette case :
j’autorise mon enfant à participer à l’activité
*j’accepte et je reconnais avoir pris connaissance des autorisations ainsi que des Conditions d’annulation et de modification en vigueur. (TOUTE INSCRIPTION N’EST DEFINITIVE QUE LORSQUE LA FICHE D’INSCRIPTION ET LE PAIEMENT SONT EFFECTUES)

EFFACER

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